관절지란 말 그대로 관절을 지배하는 신경을 말합니다. 몇몇은 fibrous capsule과 인대로 가고, 어떤 것들은 synovial membrane로 가기도 합니다. 어떤 것들은 감각신경이지만, 또 어떤 것들은 같이 지나가는 동맥의 감각이나 운동신경을 지배하기도 합니다. 특히 이 fibrous capsule로 가는 감각 신경 같은 경우 두 가지 종류가 있습니다.
- 통증 : 특히 capsule이나 인대가 과신전 될 때 동통을 느끼게 됩니다.
- 고유수용감각 : 관절이 쉬고 있을 때의 자세감각이나 관절을 움직이는 비율이나 정도 등의 정보를 대뇌 및 소뇌에 전달합니다. 특히 관절을 움직이는 비율이나 정도는 움직임으로 인해 영향받는 피부나 근육으로부터 오는 신경을 통해서도 보충받습니다.
Synovial membrane로 가는 감각 신경의 경우, fibrous capsule을 마치 그물망처럼 지배를 하게 되어서 국소적인 통증이라기 보다는 좀더 미만성(diffused)인 통증인 경향이 있습니다. 그것들은 보통 fat pad에 많이 분포해 있는데, 디스크, 반월판, 관절을 형성하지 않는 (nonarticulating) 관절연골에 분포되어 있습니다.
Hilton's law
관절지 (Articular branch of nerve)를 살펴보기 앞서 필요한 개념을 살짝 살펴보도록 합시다. 영국의 외사의사 출신인 John Hilton이 발견한 법칙입니다. John Hilton이 해부학적인 구조물들을 쭉 관찰해보았을 때 운동신경으로써 근육을 지배하는 신경은 나중에 가서 관절로 신경을 내거나 피부로 신경가지를 내더랍니다. 가만보면 뭔말인가 싶지만 곰곰히 생각해보면 정말 그런 것 같다 느껴집니다. 근피신경(Musculocutaneous N.)만 하더라도 처음엔 상완이두근(Biceps brachii m.)과 오구완근(Coracobrachialis m.)의 운동신경을 지배하다가 종국에는 외측전완피신경(Lateral antebrachial cutaneous)의 피부신경을 지배하거든요! 이와 똑같은 논리로, 허벅지를 지배하는 운동신경들도 종국에는 어느 부위의 관절이나 피부를 지배하게 된다는 소리가 되겠죠? 그렇기 때문에 인체의 각종 관절에는 그 주변 근육을 지배하는 운동신경에서 가지친 관절지들이 많습니다.
무릎 관절지의 해부학
오늘은 관절지 중에서 무릎의 관절지에 대해 알아보도록 하겠습니다!
무릎의 관절지는 편의상 사분면으로 나누어서 설명합니다.
관절 상내측부(Superior Medial Quadrant)에는 NVM (Nerve to Vastus Medialis), NVI(Nerve to Vastus Intermedius), SMGN(Superior medial Genicular Nerve)이 지배하고,
하내측부(Inferior Medial Quadrant)에는 IPBSN (infrapatellar branch of saphenous nerve), IMGN(Inferior Medial Genicular Nerve),
상외측부(Superior Lateral Quadrant)에는 NVL(Nerve to Vastus Lateralis), NVI(Nerve to Vastus Intermedius), SLGN(superior Lateral Genicular Nerve)와 위의 그림에는 나오지 않았지만 Articular Branch of Common Fibular Nerve,
하외측부(Inferior Lateral Quadrant)에는 ILGN(Inferior Lateral Genicular Nerve), RCPN(Recurrent peroneal Nerve)이 지배하게 됩니다. 오늘은 무릎 관절지, 또 그 중에서도 상내측부의 관절지에 대해 알아보도록 하겠습니다.
Branches of Femoral Nerve
Femoral nerve입니다. 크게 Thigh와 Leg로 나눠볼 수 있습니다.
일단 Thigh 파트의 경우 크게 Lateral circumflex a.를 기준으로 Anterior, Posterior division으로 나눠지게 됩니다. 여기서 발 끝으로 가는 가지가 Posterior division 인데요, 보시다시피 NVI, NVM, NVL 등의 광근 운동가지는 saphenous nerve와는 진작부터 분지된 걸 알 수 있습니다.
Hunter's canal (Adductor canal)
Hunter's canal은 apex of the femoral triangle에서부터 adductor hiatus까지 이어지는, 약 15cm 길이의 건막 형태의 터널을 일컫습니다. 위의 그림을 통해 보시다시피, Hunter's canal은 봉공근(Sartorius), 내측광근(Vastus medialis), 장내전근 및 대내전근(Adductor Longus & Adductor Magnus)으로 둘러싸여 있습니다.
앞서 살펴봤다시피, 복재신경(Saphenous n.)와 NVM 역시 Hunter's canal level 이전부터 진작에 Femoral n.에서 갈라져 나온 신경들이긴 하나, Hunter's canal 속에서는 같이 주행한다는 것을 알 수 있습니다.
상내측부 관절지
US Finding
Hunter's canal
막 Hunter's canal이 형성되려고 하는 모습입니다. 보시다시피 슬슬 Saphenous n.와 NVM은 같이 가고 NVI와 NVL과는 작별하려고 하는 모습이 보입니다. 조금더 distal 방향으로 가보도록 하겠습니다.
Hunter's canal이 형성되었습니다. Saphenous n.가 점점 밖으로 나가려고 있는게 보입니다.
femur 원위부입니다. 감싸던 봉공근이 점자 가쪽으로 나가고 그 사이로 신경들이 피부로 빠져나오기 시작합니다. 그러는 중에 Saphenous nerve는 tibial branch와 infrapatellar branch로 분지됩니다.
Genicular nerve
SMGN은 골피질에서부터 2.1-3.9mm 거리에 떨어지면서 femoral condyle의 내측연을 따라 주행합니다.
SMGN의 경우 아주 작아서 US 상으로 잘 보이지 않기 때문에, 같이 따라다니는 SMGA를 타겟팅하여 시술합니다. 위의 표를 참고하면 아시다시피 SMGN은 변이가 다양해서 사람마다 주행 경로라든가, 기시부가 다를 수는 있지만, 다행히 대체적으로 Femur나 Tibia의 골막에 인접할때는 대체적으로 일관성있게 지나갑니다.
다음엔 이어서 하내측부 관절지에 대해 알아보겠습니다.